初診診療WEB申込みフォーム

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フリガナ

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申込者氏名

申込者フリガナ

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精神科での診断名がある場合は記入して下さい

精神科受診歴の有無

精神科受診先の病院がある場合は記入して下さい

精神科受診歴のがある方は紹介状はありますか

※紹介状が無い場合は、経緯を電話時に確認させて頂きます。

現在、内服しているお薬はありますか

入院の希望はありますか

お酒は飲みますか

精神科以外での病気についてありましたら入力してください

当院は精神科単科ですがよろしいですか

当院は日曜、祝日、夜間診療はしていませんがよろしいですか

カウンセリングは実施していませんがよろしいですか

主治医がローテーションにより変更することがあります。よろしいですか