初診診療WEB申込みフォーム

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申込者フリガナ

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精神科での診断名がある場合は記入して下さい

精神科受診歴の有無

     

精神科受診先の病院がある場合は記入して下さい

精神科受診歴のがある方は紹介状はありますか

     

※紹介状が無い場合は、経緯を電話時に確認させて頂きます。

現在、内服しているお薬はありますか

     

入院の希望はありますか

     

お酒は飲みますか

     

精神科以外での病気についてありましたら入力してください

お願い

以下の内容に同意を得られない場合は受診ができません。

ご了承くださいますようお願いいたします


当院は精神科単科ですがよろしいですか

当院は日曜、祝日、夜間診療はしていませんがよろしいですか

カウンセリングは実施していませんがよろしいですか

主治医がローテーションにより変更することがあります。よろしいですか

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